Définition
Le DAC, c’est quoi ?
Le Dispositif d’appui à la coordination appui santé 14 de l’association REVIVRE est né de la fusion de la PTA synapse et de 3 maia du département du calvados.
Le DAC appui santé 14 c’est un guichet unique pour les professionnels du secteur sanitaire, social ou médico-social permettant d’apporter une aide face à un parcours de santé identifiée comme complexe.
Qu'est-ce qu'un parcours de santé complexe ?
“Un « parcours de santé complexe » correspond à une situation médico-psycho-sociale que les professionnels ressentent comme complexe, hors urgence vitale. “
L’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP)
Selon la loi du 26 Janvier 2016 le parcours de santé est dit complexe lorsque l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux (art L6327-1 code de santé public).
Définition du code de santé publique
Concrètement : plusieurs problématiques de santé se conjuguent, une maladie chronique évolutive rend incertain le maintien à domicile en autonomie, une méconnaissance des ressources du territoire impacte la prise en charge du patient, des difficultés à faire le lien avec les différents intervenants ; des problématiques sociales, économiques et familiales rendent difficiles le bon déroulé du parcours de soins du patient ; une perte d’autonomie rend toute prise en charge difficile…
Eugénie, 91 ans, avec une démence, vit avec son mari, Jules, son aidant principal atteint
d’hypertension et hospitalisé.
Le cabinet infirmier contacte le DAC* pour maintenir Eugénie à domicile.
Le DAC* se coordonne avec le CLIC pour un dossier APA en urgence et la recherche d’un
service d’aides à domicile. En lien avec le médecin traitant, une demande d’intervention d’un service infirmier et d’une équipe d’évaluation gériatrique à domicile a été faite. Ce dernier
recommande un accueil de jour pour Eugénie et un dispositif de répit pour Jules.
Michèle, 48 ans, reconnue handicapée, vit seule à domicile.
Après une hospitalisation et la découverte d’un cancer du sein. Le service social des hospitalisés contacte le DAC* pour évaluer sa situation à domicile.
Le DAC* coordonne les soins, sollicite le CMP pour évaluer sa santé psychique et réévalue son plan d’aide avec la MDPH. Face à sa vulnérabilité, il engage une mesure de protection
juridique. Sa santé se dégradant, un relais vers l’HAD est organisé.
Loïc, 38 ans, atteint d’une cirrhose décompensée, en perte d’autonomie, vit au domicile de sa mère depuis son retour d’hospitalisation.
A la demande du médecin traitant, le DAC* s’est rendu à son domicile afin d’évaluer la situation sanitaire et sociale.
Le DAC* a mobilisé l’intervention d’infirmiers libéraux, organisé les ponctions d’ascites et
a sollicité les services sociaux de proximité pour une recherche des aides adaptées à l’aménagement du lieu de vie.
* DAC : Dispositif d’Appui à la Coordination
Organisation
L’équipe
Le DAC s’appuie sur le savoir-faire d’une équipe pluridisciplinaire composées de professionnels du secteur sanitaire et social : infirmier(e), assistant(e) de service social, ergothérapeute.
Il ne se substitue pas aux professionnels en place
Il fait le lien entre les différents professionnels
Il connait les ressources et les expertises au sein du territoire
Il analyse les situations
Il participe à la mise en place d'aides personnalisées
Il s'adapte à des contextes variés : handicaps, pathologies, âge.
Organisation
Focus sur le coordinateur de parcours complexe
DAC appui santé 14
Nos missions
INFORMATION - ORIENTATION
- Informations sur les ressources existantes
- Orientation vers le dispositif adapté à la problématique
- Réception des demandes de coordination et enregistrement des données.
COORDINATION PARCOURS DE SANTÉ COMPLEXE
- Evaluation multidimensionnelle des besoins du patient à domicile
- Mobilisation des différents intervenants nécessaires à la prise en charge
- Elaboration d’un plan d’actions concertés avec les intervenants, le patient et son entourage
- Coordination des actions sur une durée adaptée aux besoins
ANIMATION TERRITORIALE
- Participation à une démarche de diagnostic du territoire notamment en recensant l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale
- Contribution au maillage territorial en favorisant l’interconnaissance entre acteurs et leur coopération
- Appui aux projets visant à fluidifier les parcours de santé
- Participation aux instances de pilotage du territoire (PTSM, CLS, CLSM, CPTS…)
- Constitution d’un observatoire des ruptures de parcours
DAC appui santé 14 – Actions
Nos principes
SIMPLICITÉ
RÉACTIVITÉ
POLYVALENCE
DISPONIBILITÉ
SUBSIDIARITÉ
DAC appui santé 14 – Actions
Nos actions
Visite à domicile
- Évaluation de la situation de la personne dans son environnement de vie
- Mise en œuvre d’un plan d’action permettant le maintien à domicile de la personne
- Rencontres régulières durant le suivi de coordination
Écoute du patient
- Écoute et analyse des besoins exprimés par la personne, adaptation à ses capacités et ses difficultés médico-psychologique
Coordinations des acteurs
- Mise en lien des professionnels intervenant auprès de la personne et activation des dispositifs du territoire nécessaires jusqu’à la stabilisation de la situation
Accompagnement physique
- Accompagnement aux rendez-vous médicaux en respectant le principe de subsidiarité et en fonction de l’autonomie de la personne
Démarches sociales
- Mise en place des démarches sociales adaptées à la prise en charge et à l’évolution de la situation
Appui aux professionnels
- Information et orientation vers les ressources existantes du territoire
- Participation aux réunions de concertations professionnelles sur le territoire
DAC appui santé 14
Notre territoire d’intervention
